東京海上日動 申込書作成依頼フォーム JavaScriptが無効になっています。 設定からJavaScriptを有効にしてください。 東京海上日動の申込をご検討いただきましてありがとうございます。 下記のフォームより必要事項を入力のうえ、送信してください。 必要事項を送信いただきましたら、申込書を作成し、メールでお送りします 以下のフォームにご入力ください。 全て必須情報です。漏れなく入力してください。 渡航目的を選択してください * 選択してください 留学 ワーキングホリデー 観光 商用 その他 出発日の年齢が60歳未満ですか? * はい いいえ 保険期間が3ヵ月以上ですか? * はい いいえ 持病はありませんか? * はい いいえ 出発日が2週間以上、先ですか? * はい いいえ 渡航目的が「留学」「ワーキングホリデー」以外の場合、または、1つでも「いいえ」の項目がある場合には 確認事項がございますので、お手数ですが下記電話番号までご連絡をください。 電話:0120-115-062(土日祝日を除く10:00〜18:00) E-CALLSに確認済み(既に連絡をいただいた方は、チェックを入れてください) 渡航情報について 出発日 * 帰国日 * 主たる渡航先 * 選択してください アジア 中近東 ハワイ グァム 北米 中南米 ヨーロッパ オセアニア その他 渡航先国 * 渡航目的 パスポート番号 * 留学先の学校名 * ワーキングホリデーVISA番号 * 契約者について 未成年は契約者になることができません 名前 漢字 * カナ * パスポート記載のローマ字 * 住所 郵便番号 * 都道府県 * 選択してください 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 新潟県 富山県 石川県 福井県 山梨県 長野県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県 市区町村 * 番地 * 建物名 部屋番号 電話番号 * 生年月日(西暦) * 2022 2021 2020 2019 2018 2017 2016 2015 2014 2013 2012 2011 2010 2009 2008 2007 2006 2005 2004 2003 2002 2001 2000 1999 1998 1997 1996 1995 1994 1993 1992 1991 1990 1989 1988 1987 1986 1985 1984 1983 1982 1981 1980 1979 1978 1977 1976 1975 1974 1973 1972 1971 1970 1969 1968 1967 1966 1965 1964 1963 1962 1961 1960 1959 年 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日 出発時の年齢 歳 性別 * 男性 女性 被保険者について 被保険者 契約者と同一 同行者 なし 本人 + 1名 本人 + 2名 本人 + 3名 本人 + 4名 本人 + 5名 本人 + 6名 契約内容について 契約タイプ * 留学生賠償責任 ※1 選択してください 無し 1,000万円 3,000万円 5,000万円 1億円 留学生生活用動産 ※1 選択してください 無し 40万円 50万円 60万円 70万円 80万円 100万円 緊急一時帰国費用 選択してください 無し 40万円 70万円 100万円 継続費用 ※1 選択してください 無し 120万円 150万円 200万円 ※1 留学生賠償責任、留学生生活用動産、継続費用は渡航目的が「留学」「ワーキングホリデー」に場合のみ付帯可能です。 その他について 他の保険契約がありますか? ※2 * はい いいえ 上記で「はい」の場合は詳細をお知らせください。 約款はwebでの閲覧でよろしいですか? * はい 海外旅行中に従事する職業・職務がありますか? * はい いいえ 上記で「はい」の場合は詳細をお知らせください。 ※2 この保険契約以外にご契約されている、この保険契約と全部または一部について支払責任が同一である保険契約や共済契約のことです。 他の保険契約等がある場合、そのご契約の内容によっては保険会社にてお引受ができない場合があります。 保険料支払方法について ご希望の支払方法 * 銀行振込 クレジットカード払い すぐに連絡のつくメールアドレスと電話番号をお知らせください。 メールアドレス * 電話番号 * 備考 ご要望など ご要望などございましたら、お知らせください。 確 認